Фактически, записи SOAP - это инструмент, используемый медицинскими работниками для записи медицинских карт пациентов и, при необходимости, информирования другого медицинского персонала. В частности, есть несколько разделов, которые необходимо заполнить в записи SOAP, а именно разделы «Субъективный» (S), «Цель» (O), «Оценка (A)» и «Планирование (P)». Поскольку впоследствии записи SOAP будут передаваться от одного медицинского работника к другому, убедитесь, что вы используете ясный и понятный язык при заполнении. Предоставляя точную информацию о диагнозе и состоянии здоровья пациента, вы, несомненно, поможете пациенту получить наилучшее лечение!
Шаг
Часть 1 из 5: Заполнение субъективной части
Шаг 1. Спросите пациента о симптомах
Попросите пациента поделиться своими жалобами, чтобы вы могли определить симптомы, которые он испытывает. Найдите информацию об основной жалобе пациента и немедленно поместите ее в начало записи SOAP. Основная жалоба пациента или основная жалоба (CC) может помочь другому медицинскому персоналу проанализировать схему состояния пациента, резюмированную в записи SOAP.
- В разделе «Субъективные» заметок SOAP вам необходимо записать различные симптомы, которые испытывает пациент, и все формы лечения, которые пациент принимал.
- Некоторые из распространенных медицинских проблем, с которыми сталкиваются пациенты, - это боль в груди, снижение аппетита и одышка.
- При желании вы также можете запросить дополнительную информацию у партнера или родственника пациента.
Кончик:
Если пациент жалуется сразу на несколько симптомов, уделите больше внимания симптому, который имеет наиболее подробное описание, чтобы определить его основную жалобу.
Шаг 2. Используйте аббревиатуру OLDCHARTS, чтобы получать полезную информацию от пациентов
В международном медицинском мире OLDCHARTS - это мнемоническая система, используемая медицинским персоналом для запоминания вопросов, которые необходимо задать пациентам. После того, как вы задали основные вопросы, кратко изложенные в OLDCHARTS, запишите ответы пациента, чтобы можно было лучше управлять записями SOAP. В частности, OLDCHARTS - это аббревиатура от:
- Начало: Когда пациент впервые почувствовал основную жалобу?
- Местоположение: Где находится основная жалоба пациента?
- Продолжительность: как долго пациент ощущал основную жалобу?
- Характеристика: Как бы пациент описал свою главную жалобу?
- Облегчающие или отягчающие факторы: существуют ли факторы, улучшающие или обостряющие основную жалобу пациента?
- Облучение: основная жалоба пациента проявляется только однажды или периодически?
- Временные закономерности: всегда ли основные жалобы появляются в определенное время?
- Степень тяжести: по шкале от 1 до 10 (10 - наихудшее), какова основная шкала жалоб пациента?
Шаг 3. Включите семейный анамнез и / или историю болезни пациента
Спросите, есть ли в семье пациента медицинский или хирургический анамнез. Если да, укажите дату постановки диагноза пациенту и / или имя врача, проводившего операцию. Затем также определите, есть ли в семье пациента подобное состояние, чтобы подтвердить или исключить возможность генетических проблем.
Убедитесь, что вы включили только те детали, которые важны для пациента. Другими словами, не включайте подробный семейный анамнез пациента, если информация не имеет отношения к делу
Шаг 4. Укажите название и / или тип лекарства, которое пациент принимает в настоящее время
Спросите, есть ли лекарства, отпускаемые без рецепта или по рецепту, которые используются для лечения их основной жалобы. Если есть, запишите название препарата, дозу препарата, способ приема и частоту приема. Если пациент принимает несколько лекарств, запишите их по одному.
Например, можно написать: Ибупрофен 200 мг перорально каждые 6 часов в течение 3 дней
Часть 2 из 5: Выполнение целей
Шаг 1. Запишите основные показатели жизнедеятельности пациента
Проверьте пульс, дыхание и температуру тела пациента, затем запишите результаты в протокол SOAP. Если результат выше или ниже нормального предела, проверьте еще раз, чтобы убедиться, что результат действительно точный. Помните, что измерение основных показателей жизнедеятельности должно выполняться правильным методом, чтобы другой медицинский персонал мог сразу понять это, взглянув на него.
Раздел «Цели» записи SOAP относится к данным, которые вы измеряете и собираете у пациентов
Шаг 2. Запишите различную информацию, которую вы получаете по результатам медицинского осмотра
В частности, изучите область жалобы пациента, чтобы можно было записать подробные результаты безопасности в записи SOAP. Вместо того, чтобы записывать симптомы пациента, ищите объективные признаки в процессе физического обследования. В конце концов, вернитесь к тому, чтобы убедиться, что содержание ваших заметок SOAP действительно ясное и аккуратное, чтобы не запутать других медицинских работников при их чтении.
Например, вместо слов «боль в животе» можно написать «боль внизу живота при надавливании на эту область»
Кончик:
Рекомендуется записывать свои наблюдения на отдельном листе, чтобы содержимое записи SOAP было аккуратным и хорошо управляемым.
Шаг 3. Перечислите результаты специальных обследований, проведенных пациентом
Хотя это действительно зависит от серьезности жалобы, вам может потребоваться выполнить дополнительные тесты, такие как рентгеновское сканирование или компьютерная томография (компьютерная томография). Если пациент проходит дополнительные обследования, убедитесь, что результаты включены в запись SOAP, поскольку это может повлиять на процесс лечения позже.
Прикрепите результаты сканирования, а также фотографии и / или данные обследования пациентов из лаборатории, чтобы их мог увидеть другой медицинский персонал
Часть 3 из 5: Заполнение раздела оценки
Шаг 1. Запишите любые изменения в состоянии здоровья пациента
Если пациент консультировался с вами или если он посещал другого медицинского работника, скорее всего, уже существуют записи SOAP, в которых записана их история болезни. Ваша следующая задача - выявить изменения в медицинских жалобах пациента, а затем отметить отрицательные или положительные эффекты предыдущих методов лечения пациента.
Например, если пациент ранее получал рецепт на антибиотики, обратите внимание на уменьшение отека, которое испытывает пациент
Шаг 2. Составьте список медицинских проблем пациента в порядке значимости
Если у пациента есть сразу несколько жалоб, постарайтесь перечислить их в порядке серьезности, при этом наиболее серьезная жалоба должна быть вверху списка. Если сложно определить наиболее серьезную проблему, попробуйте задать пациенту жалобу, которая беспокоит его больше всего.
Шаг 3. Перечислите все поставленные вами диагнозы
Если вам удастся найти один четкий диагноз, сразу запишите его под проблемой пациента. Если у каждой проблемы своя причина, перечислите все причины для поиска наиболее вероятного диагноза. Затем еще раз прочтите информацию, которую вы указали в разделах «Субъективный» и «Объективный», чтобы оценить наиболее вероятную причину.
Если у вас возникли проблемы с определением первопричины, попробуйте сделать логические предположения на основе всех данных, которые вы нашли
Кончик:
Если возможно, определите один диагноз, который охватывает сразу несколько проблем. Перечислите также различные заболевания, которые могут взаимодействовать друг с другом.
Шаг 4. Перечислите причины постановки каждого диагноза, ссылаясь на информацию, обобщенную в разделах «Субъективный» и «Объективный»
Если у пациента одновременно поставлено несколько диагнозов, не забывайте делать специальные записи, если какой-либо из диагнозов кажется противоречивым.
Всегда предоставляйте описание каждого диагноза, чтобы другие медицинские работники знали причины вашего решения выбрать конкретный метод лечения
Часть 4 из 5: Заполнение раздела планирования
Шаг 1. Включите информацию обо всех формах обследования, которые необходимо провести пациенту
Перечитайте диагноз, который вы написали в разделе «Оценка» записи SOAP, и определите, необходимы ли дальнейшие тесты для подтверждения диагноза. В частности, перечислите все формы обследования, соответствующие каждому диагнозу, в порядке значимости.
- Например, вам может потребоваться процедура компьютерной томографии или рентгеновское обследование, чтобы определить первопричину медицинской проблемы.
- Включите информацию о шагах, которые необходимо предпринять пациенту после проведения специального обследования, как в случае положительных, так и отрицательных результатов.
Шаг 2. Запишите любую терапию или метод лечения, который должен попробовать пациент
Если вы чувствуете, что пациенту требуется реабилитация, например, с помощью психической или физиотерапии, не забудьте указать эту информацию. С другой стороны, если пациенту нужно принимать только лекарства, прописанные врачом, просто укажите тип необходимого лекарства, а также дозировку и продолжительность лечения.
Иногда требуется проведение хирургических вмешательств, если состояние пациента достаточно тяжелое
Шаг 3. При необходимости укажите направление на консультацию к специалисту
Если тип лечения или лечения, необходимого пациенту, не соответствует вашей области знаний, укажите направление к врачу-специалисту, которого пациенту необходимо посетить. В частности, порекомендуйте имя соответствующего специалиста для каждого диагноза, если конкретная причина не была выявлена, чтобы пациент знал, куда идти дальше.
Часть 5 из 5: Установка формата записи SOAP
Шаг 1. В начале заметки укажите возраст, пол и жалобы пациента
В самом верху записи SOAP укажите возраст и пол пациента, а затем жалобу врача. Таким образом, другим медицинским работникам нужно только один раз просмотреть ваши записи, чтобы определить медицинский диагноз пациента и возможное лечение.
Например, вы можете написать: «У 45-летней женщины боли внизу живота», чтобы открыть заметку SOAP
Шаг 2. Убедитесь, что порядок содержимого в записи SOAP правильный
Это означает, что вся информация о пациентах, которую вы получаете, должна быть записана в формате «Субъективно-объективная-оценка-планирование». Таким образом, другой медицинский персонал, прочитавший записку, не заблудится. Если вы хотите, вместо того, чтобы делать заметки в форме предложения, вы также можете использовать маркеры. Какой бы формат вы ни использовали, убедитесь, что результаты четкие, лаконичные и легко читаемые.
По сути, нет никаких правил относительно формата или длины содержимого, если порядок содержимого в записях SOAP - это субъективно-объективная-оценка-планирование
Кончик:
Убедитесь, что все медицинские сокращения или жаргон, которые вы используете, легко понять читателям из всех слоев общества.
Шаг 3. Напишите или введите SOAP-заметки в формате, необходимом для вашего рабочего места
Большинство клиник использовали систему цифрового учета с использованием онлайн-форм, чтобы упростить процесс заполнения и распространения записей SOAP. Однако все еще есть места, где от сотрудников требуется вручную создавать записи SOAP. Убедитесь, что вы всегда следуете формату, необходимому на вашем рабочем месте, чтобы упростить управление результатами.
подсказки
Фактически, нет никаких длинных или коротких ограничений на написание SOAP-заметок. Самое главное, чтобы записка содержала всю необходимую информацию и была удобочитаемой
Предупреждение
- Организуйте все разделы в записи SOAP, чтобы она была аккуратной и удобной для чтения. Таким образом, другие люди не будут сбиты с толку при чтении созданной вами медицинской карты пациента.
- Чтобы другие не запутались при чтении ваших заметок по протоколу SOAP, не используйте в них слишком много сокращений или акронимов.
